La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) peut engager une procédure de répétition d’indu à l’égard des professionnels de santé (médecin, pharmacien, infirmier, dentiste, …) ou de certains établissements (établissement de santé, centre de santé, ….) pour des sommes qui leur ont été versées. Cette procédure spécifique doit respecter différentes étapes.
- La procédure de contrôle d’activité
La CPAM procède régulièrement à des contrôles d’activité des professionnels de santé ou des établissements de santé.
A l’occasion de cette analyse d’activité, la constatation de certaines anomalies peut justifier une décision des organismes d’assurance maladie d’ouvrir une procédure de recouvrement d’indu comme par exemple :
- l’inobservation des règles de tarification ou de facturation de certaines actes, produits de santé ou déplacements des professionnels de santé ;
- la facturation, en vue d’un remboursement par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
- La notification de payer
La décision de recouvrer un indu passe tout d’abord par l’envoi d’une notification de payer. Cette notification de payer est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel de santé ou l’établissement concerné. Ce courrier doit contenir des mentions précises (montant et date des indus, délai pour s’acquitter des sommes, délais et voies de recours, …).
A compter de la réception de cette notification de payer, son destinataire bénéficie d’un délai de deux mois pour s’acquitter des sommes réclamées. Il convient de préciser que le débiteur a également la possibilité d’adresser des observations écrites à la CPAM.
- La mise en demeure
Si les observations du débiteur sont rejetées par la CPAM, cette dernière peut adresser une mise en demeure de payer les sommes dans le délai d’un mois. Il est important de préciser que les sommes mentionnées sur la mise en demeure ne peuvent concerner que celles qui ont fait l’objet de la notification d’indu.
- La contrainte
En cas d‘absence de réponse à la mise en demeure, le directeur de la CPAM peut délivrer une contrainte : à défaut d’une opposition du professionnel de santé ou de l’établissement devant le tribunal judiciaire, la contrainte comporte tous les effets d’un jugement. De plus, relevons qu’une majoration de 10 % peut s’appliquer aux sommes non réglées aux dates d’exigibilité.
La réception d’un courrier de la CPAM faisant état d’une opération de contrôle d’activité ou d’une procédure de recouvrement d’indu ne doit pas être négligée par le professionnel de santé ou l’établissement destinataire. En fonction des griefs émis par la CPAM et des caractéristiques du dossier, la transmission d’observations écrites accompagnées de pièces justificatives peut suffire à mettre un terme à cette procédure rapidement. Dans les autres situations, il conviendra d’entrer en contentieux afin de soulever d’éventuels vices de procédure (notification de payer, mise en demeure, …) et de démontrer que les griefs avancés par la CPAM sont infondés.
